어떤 병안이 규범적입니까? 어떤 종류의 비표준?

규범 요구는 아래와 같다. 무릇 요구에 맞지 않는 것은 모두 규범적이지 않다.

(a) 의료 기록 작성을위한 기본 규칙 및 요구 사항

의료 기록은 의료 과정에서 의료진의 종합 기록이다. 병력서 작성은 의료진이 문진, 신체검사, 보조검사, 진단, 치료, 간호 등 의료활동을 통해 관련 정보를 얻고 의료문서를 요약, 분석, 정리하는 행위다. 의료 기록 작성 내용에는 의료진이 의료 활동 과정에서 형성한 문자, 기호, 차트, 이미지, 슬라이스 등의 자료가 포함됩니다. 완전한 병력은 환자를 진단, 치료 및 간호하는 과학적 근거이다. 의료 기록은 병원 관리 수준과 의료 질을 객관적으로 반영할 뿐만 아니라 임상 교육, 과학 연구 및 정보 관리에 중요한 자료이기도 하다. 의료진의 의덕을 심사하고 의료 서비스의 질을 평가하는 주요 근거이기도 하다. 의료 기록은 법적 구속력이 있는 의료 문서이며 의료 분쟁, 의료 사고 및 상해 사건을 해결하는 중요한 증거 자료이자 의료 보험 청구의 증거이기도 하다. 따라서 의료 기록의 질을 향상시키기 위해서는 의료진이 매우 책임감 있는 정신과 실사구시적인 과학적 태도로 객관적이고 진실하며 정확하며 시기 적절하고 완전하며 성실하게 의료 기록을 써야 합니다.

의료 기록 작성은 다음과 같은 기본 규칙과 요구 사항을 따라야합니다.

1. 병력서는 청색 검정 잉크나 탄소 잉크로 작성해야 하고 (별도로 규정된 색상은 제외), 외래 (응급) 병력과 복사자료는 청색 또는 검은색 볼펜으로 쓸 수 있다.

의료 기록은 중국어와 의학 용어로 작성해야합니다. 정식 중국어 번역이 없는 상용외국어 약어와 증상, 징후, 질병명은 외국어로 쓸 수 있습니다. 환자의 과거 질병명과 수술명을 인용해야 한다.

3. 병력의 각 기록은 반드시 규정된 형식에 따라 신중하게 써야 하며, 내용은 객관적, 진실성, 정확성, 시기 적절하고 완전하며, 중점적이고, 계층이 뚜렷하다. 정확한 표현, 간단하고 부드러운 문장; 구두점이 정확하다 글씨가 또렷하고, 글자는 줄이 끊어지지 않고, 줄을 가로지른다. 도무지 삭제할 수 없고, 보충할 수 없다. 글을 쓰는 동안 오자와 문장이 나타날 때는 이중 횡선으로 오자와 문장에 그려야 하며, 긁기, 붙이기, 칠하기, 붙이기 등의 방법으로 원래의 글씨를 감추거나 지워서는 안 된다.

4. 인턴, 연수생 의료진, 연수의사가 쓴 병력은 우리 병원에서 합법적으로 집업한 의료진이 검토, 수정, 서명한다. 검토 및 개정은 원본 기록을 명확하고 명확하게 유지해야합니다. 모든 수정 및 서명은 파란색 검정 잉크 또는 탄소 잉크를 사용해야 하며 서명의 오른쪽 아래 모서리에 수정 시간을 표시해야 합니다. 의료 기록 수정은 72 시간 이내에 완료되어야 한다.

5. 외래 진료 기록은 즉시 쓸 수 있고, 응급실 병력은 접수와 동시에 또는 처분 후 제때에 쓸 수 있다. 입원 기록은 환자가 입원한 후 24 시간 이내에 완성해야 한다. 8 시간 이내에 첫 병정을 기록하다.

6. 위중한 환자를 구조하기 때문에 관련 의료진은 제때에 병력서를 쓰지 못하고, 관련 의료진은 구조후 6 시간 이내에 사실대로 기재하고, 구조완료 시간과 시간을 명시하고, 환자의 초기 생명상태와 구조과정을 상세히 기록하고, 환자와 그 친척의 중요한 사항 등을 알려야 한다.

7. 의료 기록 모든 기록은' 년, 월, 일' 순서 (예: 2004. 1 1.27

8. 병력서 작성은 규정에 부합해야 하며, 모든 기록서가 끝난 후 오른쪽 아래 모서리에 서명해야 하며, 글씨는 또렷하고 쉽게 알아볼 수 있어야 한다. 상급 의사의 서명은 서명의사 왼쪽에 슬래시 (/) 로 구분하고 서명의 오른쪽 아래 모서리에 수정 시간을 표시해야 합니다.

9. 병력서 작성은 한자를 규범화해야 한다. 단순화자, 이체자는' 신화사전' 을 기준으로 하며, 스스로 발명해서는 안 된다. 오자를 근절하다.

10. 원칙적으로 질병 진단, 수술 및 각종 치료 작업의 이름은 ICD- 10 및 ICD-9-CM-3 의 요구 사항을 준수해야 합니다. 인코딩은 사양 요구 사항을 충족해야 합니다.

1 1. 모든 양식은'/'로 표기된 내용 없이 꼼꼼히 작성해야 합니다. 각 기록지의 상인방 열은 반드시 완성해야 한다 (환자 이름, 과, 병실, 침대 번호, 입원 번호 등). ) 및 페이지 번호입니다.

12. 약에 알레르기가 있는 사람은 병력에 빨간 펜으로 알레르기 약품명을 표시해야 한다.

13. 각종 검사 보고서는 보고 날짜순으로 분류해서 깔끔하게 붙여야 한다. 14. 의료 활동 수행 (예: 특수검사, 특수치료, 수술, 실험성 임상치료 등). ) 관련 규정에 따라 환자의 서면 동의가 필요한 경우, 정보동의서는 환자 본인이 서명해야 합니다 (서명이나 손자국을 증거로 함).

환자가 완전한 민사행위 능력을 갖추지 못할 경우, 그 법정 대리인이 서명한다. 환자가 병으로 서명할 수 없을 때 가까운 친척이 서명하고 가까운 친척이 없는 사람은 그 당사자가 서명한다. 환자를 구하기 위해 법정 대표인이나 가까운 친족, 당사자가 제때에 서명할 수 없는 의료기관 책임자나 권한있는 책임자가 서명할 수 있습니다. 서명자는 환자와의 관계를 명시해야 한다.

15. 보호의료조치를 실시하여 환자에게 상황을 설명하면 안 되므로, 관련 상황을 환자의 가까운 친척에게 알리고, 환자의 가까운 친척이 동의서에 서명하여 제때에 기록해야 한다. 환자가 가까운 친척이나 환자의 가까운 친척이 없어 동의서에 서명할 수 없는 경우 환자의 법정 대표인 또는 관계자가 동의서에 서명하고 제때에 기록해야 한다. 서명자는 환자와의 관계를 명시해야 한다.

(b) 외래 환자 (응급) 의료 기록 작성 형식 및 내용 1, 외래 환자 (응급) 의료 기록 작성 형식 및 내용

문 (긴급) 진료기록 내용에는 문 (긴급) 진료기록 홈페이지 (외래수첩 표지), 병력서, 검사보고서, 의료영상 등 보조검사자료가 포함되어 있어 환자의 병세와 의료진의 진료활동을 반영하는 중요한 자료다.

(1) 외래 환자 (응급) 의료 기록 작성의 기본 원칙 및 요구 사항

1. 외래 환자 (응급) 병력 홈페이지에는 환자 이름, 성별, 나이, 민족, 혼인상태, 직업, 직장, 주소, 약물 알레르기사 등의 항목이 포함되어야 하며 항목별로 꼼꼼히 기입해야 한다.

2. 소아과 환자, 의식장애 환자, 외상환자, 정신환자는 동반자의 이름과 환자와의 관계를 명시해야 한다. 필요한 경우 동료의 근무단위, 주소 및 연락처를 명시하십시오.

3. 응급환자는 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 의식 상태, 치료조치, 구조과정을 제때에 기록해야 한다. 긴급 구조 중 사망한 사람은 구조대원의 이름, 직함, 직무를 기록하고 사망 시간, 사망 원인, 사망 진단을 기록해야 한다. 응급 소득 관찰실 환자는 관찰 병력서를 써야 한다.

4. 진단불명의 위중증환자는 제때에 회진을 준비해야 하며, 진단불명의 일반 환자 $ NUMBER 는 회진을 요구해야 한다. 5. 문 (급함) 진료기록은 청색 흑잉크펜이나 볼펜으로 쓸 수 있어 글씨가 또렷하고 읽기 쉬워야 한다.

6. 비집업 의사가 쓴 문 (급함) 진료기록은 반드시 상급 의사의 심사 동의를 거쳐 서명해야 한다.

(2) 외래 환자 (응급) 진단 첫 진단 의료 기록

1. 진료 시간과 부서: 환자가 매번 진료를 받는 날짜 (년, 월, 일) 와 진료과를 기입해야 합니다. 긴급, 위기, 중증 환자는 진료 시간 (년, 월, 일, 시간, 분) 을 24 시간 단위로 기록해야 한다.

2. 주소: 이번 진료의 주요 증상 (징후) 과 그 기간.

3. 병력: 현재 병력 (발병 날짜, 주요 증상, 동반 증상, 감별 진단 내용, 다른 병원에서의 진료 및 치료 효과 포함) 을 강조하고 본병과 관련된 과거사, 개인사 및 가족사를 간략하게 설명해야 한다.

4. 신체검사: 일반 상황과 중요한 장기의 검사를 포함해 진단에 도움이 되는 양성 징후와 음성 징후를 중점적으로 기록한다.

실험실 및 기타 보조 검사 또는 상담 기록.

6. 진단:' 의심',' 가능성',' 검사 대기 중',' 퇴원 대기 중' 등의 단어는 사용할 수 없습니다. 잠시 잘 모르겠다면'?' 를 추가할 수 있어요 질병의 이름 뒤에. 。

처리 의견에는 다음이 포함되어야합니다.

(1) 지점에서는 처리 방법을 기록해야 합니다. 약품명, 복용량, 사용법을 기록해야 한다. 알레르기 검사가 필요한 것은 명기해야 한다. (2) 추가 검사 조치 또는주의 사항. 8. 진료의사는 오른쪽 아래에 전체 이름을 서명해야 하고, 상급 의사의 심사가 필요한 사람은 서명의사 왼쪽에 슬래시를 그려야 한다. (3) 외래 환자 (응급) 의료 기록

1. 병력: 최근 진료 후 병세 변화와 치료 반응을 주로 기록한다. 증상 징후가 같은 사람은' 병력이 같다' 고 표시할 수 있다.

2. 신체검사: 원양성 징후와 신양성 징후의 변화를 중점적으로 기록한다.

실험실 및 기타 보조 검사 항목을 추가해야합니다.

진단 및 치료 조치에 대한 요구 사항은 첫 번째 진단과 동일합니다. (4) 문 (긴급) 클리닉은 환자의 의료 기록을 관찰합니다.

당분간은 퇴원할 수 없지만 여러 가지 이유로 입원할 수 없는 환자의 경우, 잠시 입원관찰실에서 관찰하고, 문 (급함) 진료 기록에 처리하고 관찰해야 할 내용을 명시하고, 필요한 경우 구두로 인계해야 한다. 관찰 기간 동안 환자의 병세가 바뀌거나 의사가 새로운 진료 작업을 실시하는 경우 당직 의사는 외래 (응급) 병력에 상세히 기록해야 한다. 환자가 관찰한 후 퇴원할 때는 문 (급함) 진료 기록에 병원 밖 치료법과 건의를 명확하게 적어야 한다.

외래 수액 환자가 수액반응, 약물 알레르기, 병세가 변할 때, 치치치의나 당직 의사는 제때에 처리하고 외래 진료 기록에 상세히 기록해야 한다.

(3) 입원 기록의 형식과 내용

입원 병력 내용에는 입원 병력 홈페이지, 입원 병력, 입원 기록, 체온표, 의사의 지시, 환자 기록 (구조 기록 포함), 실험실 검사, 의료 영상 등 보조 검사 자료, 특별 검사 (치료) 동의서, 병례 토론 기록, 회진 기록, 마취 기록, 수술 및 마취 동의서가 포함된다

입원 병력 작성 형식은 전체 병력, 입원 기록, 재입원 또는 복수 입원 기록, 24 시간 입원 퇴원 기록, 24 시간 입원 사망 기록으로 나뉜다. 완전한 병력은 인턴이나 연수생 레지던트가 쓸 수 있고, 전문 자격을 갖춘 당직자가 서명을 수정할 수 있는 것 외에, 다른 형태의 입원 병력은 모두 전문 자격을 갖춘 당직의사 (또는 침대의사) 가 작성한다. 입원 병력 및 입원 기록 (재입원 또는 복수 입원 기록 포함) 은 환자가 입원한 후 24 시간 이내에 완료되어야 합니다. 24 시간 이내에 입원과 퇴원 기록은 환자가 퇴원한 후 24 시간 이내에 완성해야 하고, 24 시간 이내에 입원과 사망 기록은 환자가 사망한 후 24 시간 이내에 완성해야 한다.

1, 전체 의료 기록

완전한 병력은 환자가 입원한 후 가장 원시적이고 상세한 기록이다. 인턴이나 연수생 레지던트가 쓸 수 있고, 상급 의사가 서명을 수정할 수 있다. 그 형식과 내용은 다음과 같습니다.

(1) 일반 품목

일반 프로젝트에는 환자 이름, 성별, 나이, 혼인 상태, 직업, 본관, 민족, 근무단위 및 주소, 입원 날짜, 병력의 신뢰성이 포함되며 소아과에는 부모의 이름을 붙여야 한다.

위 항목들은 반드시 정확하게 기록해야 한다. 이름 속의 글자는 동음자로 대체할 수 없다. 나이는 실제 연령에 따라 기록해야 하며,' 성' 과' 아' 로 대체해서는 안 된다. 0 세 이하 65438+ 월, 0 세 이하 65438+ 일.

(2) 주소

주소란 하나 이상의 주요 증상 (또는 징후) 과 그 기간, 성격, 정도, 부위 등을 가리킨다. ) 환자는 가장 고통스럽고 뚜렷하다고 느낀다. 간단히 말하면' 임상증상' 시간이며, 이것이 이번 환자가 입원한 주요 원인이다. 불만 사항 기록:

1, 주소에는 화룡점정 작용이 있다. 주소에 대한 정확한 묘사를 통해 의사는 환자가 어떤 시스템이나 어떤 성질의 질병을 앓고 있는지 초보적으로 파악함으로써 어떤 질병에 대한 진단 사고를 확정할 수 있다. 따라서 주소를 쓰는 것은 반드시 규범적이고 정확하며 간결하며 정곡을 찌르며 고도의 개괄성과 뚜렷한 의향을 가지고 있어야 한다. 질병의 성격을 가장 잘 반영하는 대표적인 임상증상 () 를 주소로 선정해 무의미하고 함부로 설명할 수 없는 증상이나 징후를 사용하지 않도록 한다.

2. 주소는 전체 질병의 절차로, 현재의 병력, 신체검사, 초진을 밀접하게 호응해야 주소에 따라 첫 진료를 할 수 있다.

3. 주소는 가장 정밀한 말로 구성되어 있으며, 한두 문장으로 요약해야 하며, 보통 20 자를 넘지 않는다. 만약 주소가 두 개 이상 있다면, 발생한 연대순으로 별도로 나열해야 한다.

4. 일반적으로 진단명이나 검사 결과를 주요 기소 내용으로 해서는 안 된다. 무증상자를 제외하고는. 또는 환자의 현재 질병은 확실히 과거에 확진된 질병과 밀접한 관련이 있다.

5. 주소시간에는' 복통이 심한 4 시간',' 저열 반복, 기침 4 개월, 각혈 3 일',' 운동 후 심계항진 65,438+0 년, 하체부종 2 개월' 등의 아라비아 숫자를 적용한다.