흉통 간호의 간호 기록은 어떻게 쓰나요?

단일 및 서면 간호 기록의 방법 및 구체적인 요구 사항 (1) 모든 입원 환자의 간호 기록은 간호 기록 (보통 또는 위중) 을 작성해야 합니다. (2) 간호 기록표는 반드시 집업 허가증을 소지한 간호사가 쓰고 서명해야 한다. 무증 인원은 단독으로 쓰거나 서명할 수 없다. 인턴 간호사와 무증 인원이 쓴 간호 기록표는 반드시 집업 허가증이 있는 간호사가 수정을 심사하고 사선으로 서명해야 한다. 무증 인원은 분모에 서명해야 하고, 자격증 소지자는 분자에 서명해야 한다. (3) 시간의 쓰기: 필기자가 글쓰기를 시작하는 시간이지, 앞당기거나 연기하는 것이 아니다. 현실적으로 하루에 한 번만 날짜를 쓰고, 구체적인 시간만 다른 사람에게 써야 한다. (4) 형식 쓰기: 첫 번째 또는 병정이 시작될 때 두 글자는 비워 두고 나머지 한 글자는 비워 둡니다. 서명 후 두 글자가 비어 있어야 한다. (5) 펜이나 서명펜을 통일적으로 사용하면 색깔이 일치한다. 간호기록표에 진한 파란색, 연한 파란색, 진홍색 또는 연한 빨간색의 글씨가 있어서는 안 된다. 글씨를 아름답고 보기 좋게 유지하다. 오전 7 시부터 6 시 59 분까지는 파란 펜으로, 오후 7 시부터 6 시 59 분까지는 빨간 펜으로 글씨를 쓰고, 글씨는 깔끔하고, 서체 크기는 최대한 일치해야 하며, 글씨는 또렷하고, 읽기가 쉽지 않으며, 서명도 통일해야 하며, 임의로 행동하고 고쳐서는 안 된다. 오자가 있다면, 원필로 오자 위에 이중 횡선을 그리고 그 위에 정확한 글자를 써야지, 한두 개의 오자가 있어서는 안 된다. (윌리엄 셰익스피어, 오타, 오자, 오자, 오자, 오자, 오자, 오자) 한 페이지 세 페이지를 다시 써야 하고, 문건은 원고를 보존하고, 함께 병력서에 넣어야 한다. 스크래치, 스티커, 페인트 등의 방식으로 원본 필적을 숨기거나 제거할 수 없습니다. 특히 중요한 데이터를 변경하거나 알 수 없는 경우 (예: 응급시 환자의 심박수, 혈압, 사망시간 등) 법적으로 논란을 일으킬 수 있습니다. (6) 간호기록표는 병문안에 보관해야 하며, 쓴 후에 돌려주어 물얼룩과 얼룩이 튀지 않도록 해야 한다. (7) 기록 빈도는 원칙적으로 병의 변화에 따라 제때에 진행된다. 일반적으로 1 급 간호는 적어도 하루에 한 번, 2 급 간호는 적어도 3 일마다, 3 급 간호는 적어도 일주일에 한 번 기록한다. (8) 간호 기록의 진단은 가능한 한 문자로 써야 한다. 특수한 상황이 있고 확실히 국제 통일 규정이 있다면, 기호로 쓸 수도 있지만, 반드시 의료와 일치해야 한다. (9) 간호기록의 페이지 번호 정렬에서 위중과 간호기록이 서로 전달될 때는 페이지 번호를 다시 편집할 필요 없이 연속적으로 배열해야 한다. (10) 첫 진료 과정, 페이지당 병정 및 퇴원 기록은 24 시간 이내에 수간호사에 의해 점검하고 서명해야 한다. (11) 숫자는 아라비아 숫자와 공인된 영어 약어이다. 둘째, 기록내용 1 차 간호기록은 환자가 입원한 후 관리간호사나 당직간호사가 쓴 1 차 간호과정의 기록으로 환자가 입원한 후 4 시간 이내에 완성해야 한다는 것을 말한다. 첫 번째 간호 기록의 내용은 1, 입원 시간, 입원 방법, 진단입니다. 불편한 증상에 대해 불평하십시오. 3, 간단한 병력, 이 질환과 관련된 이전 역사; 생체 신호; 간호 건강 검진에서 얻은 양성 징후; 6, 자기 관리 상황 (이상 또는 장애 포함)